Licei Vittoria Colonna-Roma	

Richiesta accesso agli atti
(Si prega di scrivere in stampatello)

		

	
Al Dirigente Scolastico
Liceo “Vittorio Colonna” - Roma

Il/La sottoscritto/a __________________________________nato/a il ________________________a
__________________________(Prov.____) e residente a _______________________( Prov.)_________
In Via  _________________________________________n°.____________tel___/______________
Tipo e n° di documento_______________________________________________________________
In qualità di (specificare la propria posizione rispetto all’atto, per esempio: diretto interessato, portatore di interesse pubblico o diffuso, ecc):

e per i seguenti motivi( specificare le motivazioni e l’interesse legittimo per l’accesso agli atti amministrativi):

RIC H I E D E

 di prendere visione
 di ottenere copia
 il rilascio di copia conforme
 di ricevere copia, tramite servizio postale, al seguente indirizzo:

dei seguenti documenti:
1.	Autorità che ha emanato che detiene stabilmente il documento ( responsabile del procedimento)
_______________________________data del documento _______________________oggetto del 
documento________________________________destinatario del documento_____________________

2.	Autorità che ha emanato che detiene stabilmente il documento ( responsabile del procedimento)
_______________________________data del documento _______________________oggetto del 
documento________________________________destinatario del documento_____________________

A tal fine s’impegna a pagare il corrispettivo dovuto.

Data______________________
Firma  del richiedente
………………………………………………………………………………………………………………
Si attesta che il/la sig./sig.ra_______________________ ha presentato istanza di accesso ai documenti amministrativi in data________________________
								Il responsabile del procedimento
                         							___________________________