Al Dirigente Scolastico del Liceo Vittoria Colonna – Roma
I sottoscritti,
Cognome e Nome …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cognome e Nome …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Esercenti la potestà dei genitori sull’alunno/a ……………………………………………………………………………………………………………..
della classe ………………………………………, autorizzano codesto Istituto ad utilizzare a scopo documentario e didattico e senza fini di lucro, in qualunque forma o modo, senza limitazione di spazio e di tempo, l’immagine / la voce / gli artefatti del suddetto minore anche, se del caso, mediante riduzioni o adattamenti, secondo la normativa di cui al D.L. 196/03. 
Tale autorizzazione s’intende gratuita e valida per tutto il periodo di permanenza nell’Istituto, salvo diversa disposizione.
Data ………………………………………
Firma degli esercenti la potestà dei genitori
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