DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI STATO
CANDIDATI INTERNI

Al Dirigente Scolastico
Liceo Vittoria Colonna
00186 - ROMA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________,
iscritto per l’anno scolastico __________ alla classe ______ sezione ______ presso codesto
Liceo

CHIEDE

di poter sostenere l’Esame di Stato per il corrente anno scolastico.
Sono consapevole del fatto che non potrò essere ammesso/a agli Esami di Stato in caso di non
valutazione anche in una sola materia e che, una volta superato l’esame, non mi potrà essere
rilasciato il diploma nel caso in cui
− non abbia consegnato l’originale del diploma di licenza di scuola media;
− non sia in regola con il pagamento delle tasse, se dovute.

Si allega ricevuta del versamento di 12,09 euro, effettuato sul conto corrente 1016 (tassa
scolastica governativa).

Roma, _________________

Firma ______________________________________