Al Dirigente Scolastico
LICEI VITTORIA COLONNA
Roma

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
Genitori dell’alunno/a ______________________________________________________________
Classe _______________  sez. ____________________
AUTORIZZA
Il/la proprio/a figlio/a a recarsi presso ________________________________________________
Il giorno__________________dalle ore __________________alle ore_______________________
Per _________________________________________________________________
Si dichiara consapevole che subito dopo (presumibilmente alle ore _________)
Il ragazzo/a tornerà direttamente a casa.
Solleva pertanto codesto Istituto da qualsiasi responsabilità inerente ad eventuali incidenti che potessero verificarsi durante i predetti spostamenti.
Data ___________________
						Firma___________________________________